工伤赔偿协议书
甲方：
乙方： ，身份证号：
，身份证号：
兹因 在甲方工伤致残赔偿事宜（以下简称此事），乙方作为此事之实际、全部权利人，双方本自愿、平等、公平原则，经友好、充分协商一致，就此事达成以下协议：
1、双方同意一次性解决因此事所致之任何事宜，本协议为一次性终结处理协议。
2、甲方一次性支付乙方赔偿金人民币 元整（￥ 元）。本赔偿金为甲方因此事之全部责任范围（包括但不限于工伤保险规定甲方应承担部分）之所有项目或费用（包括但不限于医疗费、交通费、伙食费、护理费、营养费、亲属交通费、亲属住宿费、亲属伙食费、亲属误工费、残疾辅助器具费、康复费、后续治疗费、停工留薪期工资福利待遇、一次性伤残就业补助金等）。
本赔偿金甲方于本协议生效时立即以现金形式支付于乙方。
3、乙方确认甲方因此事已垫付人民币共计 元整（￥ 元），并同意甲方已垫付款优先、直接、一次性从工伤保险基金支付款中予以扣除。
4、乙方对上述赔偿金自行分配、处理，因此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。乙方声明其为此事之实际、全部权利人，因权利人遗漏或增减由乙方在上述赔偿金内自行协商解决，因此引发争议，概由乙方负责，甲方不负任何直接或间接责任。
5、甲方履行上述付款义务后，乙方承诺不再以任何理由、任何形式就此事向甲方主张任何经济赔偿要求或其它权利要求，包括但不限于协商、举报、仲裁、诉讼等任何实体或程序权益。
乙方自愿、无条件、不可撤销承诺于本协议生效后三天内撤回本条上款所述之任何实体或程序请求（如果有），否则立即、足额、现金形式返还甲方已支付赔偿金及与赔偿金等值之违约金。
6、甲方履行上述付款义务后，因此事衍生之一切结果（含劳动关系终止）由乙方自担，甲方不再承担任何责任。双方就此事处理即告终结并清结，双方之间不再存在因此事所致之任何争议或权利义务关系。
7、本协议为双方自愿、平等协商之结果，系双方真实意思表示，双方已经全文阅读本协议内容并理解无误，双方明白本协议所涉之后果，双方对本协议处理结果亦概括、完全接受。
8、本协议一式四份，双方各二份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
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